Patiënt worden

Nieuwe patiënten zijn van harte welkom. U kunt zich aanmelden door het inschrijfformulier met alle gevraagde gegevens in te vullen. U krijgt dan zo spoedig mogelijk een bevestigingsmail van ons waarin staat dat u ons kunt bellen voor het maken van een afspraak.

Vindt u het lastig om via internet uzelf aan te melden, dan kunt u uiteraard altijd telefonisch contact met ons opnemen.Na aanmelding hopen wij u bij uw eerste consult te mogen verwelkomen in onze praktijk. Wilt u zo vriendelijk zijn om bij dit eerste consult uw identiteitsbewijs mee te nemen naar de praktijk?

Schrijf u direct in!

Persoonsgegevens
Voor- en achternaam*
Initialen*
Geslacht*
Straat en huisnummer*
Postcode en woonplaats*
Telefoonnummer
Mobiel*
Geboortedatum*
Verzekeraar
BSN nummer*
Polisnummer
E-mailadres*
Details inschrijving
Wat is de naam en het adres van uw vorige tandarts?
Wanneer heeft u deze tandarts voor het laatst bezocht?
Heeft u deze tandarts elk half jaar bezocht?
Zo niet, waarom niet?
Wat is de reden dat u patiënt bij ons wilt worden?
Heeft u op dit moment problemen met uw gebit?
Hoe bent u bij ons terecht gekomen?

Gezinsleden toevoegen

Naam
BSN

Gezinslid toevoegen:

Naam
BSN

Gezinslid toevoegen

Naam
BSN

Gezinslid toevoegen

Naam
BSN